Ladislav Friedrich: Spoluúčast pacientů poroste

Ústavní soud zrušil zákon umožňující nadstandardní služby ve zdravotnictví a platby za kvalitnější materiál. Jak vnímáte toto rozhodnutí Ústavního soudu?

Ústava České republiky říká, že občan má nárok na bezplatnou zdravotní péči za podmínek stanovených zákonem. A zákon určuje, která zdravotní péče z široké škály dostupných možností je skutečně bezplatná, resp. je hrazená prostřednictvím veřejných zdravotních pojišťoven.

Ústavní soud pouze upozornil na to, že stávající právní ukotvení „nadstandardů“, není úplně konformní s Ústavou v tom, že zmocňuje ministerstvo zdravotnictví, aby taxativní výčet nadstandardů provedlo svým vlastním rozhodnutím. A to napadl Ústavní soud, který říká, že rozsah nadstandardů musí být definován zákonem tak, jak je zapsáno v Ústavě.

Výroky nového ministra zdravotnictví jdou tím směrem, že bude snaha znovu nadstandardy definovat, ale jejich výčet musí procházet legislativním procesem, musí se dostat přímo do zákona. Dříve či později tedy podle mého názoru nadstandardy opět budou.

Jaké dopady má zrušení nadstandardů na vaši zdravotní pojišťovnu?

Pro zdravotní pojišťovny to není ideální situace. Máme dlouhodobě nastaveny smluvní vztahy s poskytovateli zdravotních služeb. Kupříkladu u nitroočních čoček  nadstandard fungoval  tak, že pojišťovna hradila náklad do výše úhrady veřejného zdravotního pojištění a nadstandard umožnil klientovi doplatit si zvýšené náklady na kvalitnější výrobky. Rozhodnutí Ústavního soudu znamená, že náš pacient si musí vybrat: Buď se spokojí s náhradou cenově schválenou pro veřejné zdravotní pojištění, a nebo si minimálně onu dražší náhradu zaplatí celou sám.

^REKLAMA

Pro naše pojištěnce znamená zrušení nadstandardů spíše nepříjemnou zprávu a vyšší finanční nároky. Pro pojišťovnu pak nutnost přehodnotit dohodnuté parametry úhrad.

Zároveň s veřejnými zdravotními pojišťovnami vznikaly  jako samostatné nebo i  dceřiné společnosti i komerční zdravotní pojišťovny, zabývající se zejména pojištěním nadstandardní zdravotní péče. Jak na tyto společnosti dopadlo usnesení Ústavního soudu?

Nejrozšířenějším produktem, který je nyní dotčen  tímto rozhodnutím, je pojistné krytí nákladů při hospitalizaci. Řada smluvních pojistných produktů kryla náklady klienta, které byly spojeny s poplatky při hospitalizaci. Tím, že dojde ke snížení těchto poplatků a možná i dalším výlukám, bude taková pojistná ochrana problematická a může to být kolizní s nastavením pojistných podmínek.

Smluvní pojišťovny to rozhodně nepotěšilo, protože to znamená revizi některých jejich produktů a nejistotu u potenciálních zájemců.

Veřejné zdravotní pojištění v České republice kryje až 85 % veškeré zdravotní péče. Pouze nějakých 15 % zdravotní péče je hrazeno pacienty formou spoluúčasti nebo doplňků stravy apod. Jak vnímáte tento poměr z pohledu zdravotní pojišťovny?

Česká republika je skutečně relativně výjimečná v tom, že veřejné zdravotní pojištění kryje extrémně vysoký podíl nákladů na zdravotnictví. Přitom hlavní  problém se týká většiny států Evropské unie: současná ekonomická stagnace, která nebude trvat rok či dva, ale bude se zřejmě  jednat o vývoj ekonomiky  na dlouhé období, nezajišťuje  tak rychlý nárůst pojistného, aby pokryl nejen inflaci, ale dlouhodobě i fakticky obligatorní tituly, které zdravotnictví v každém vyspělém státě zatěžuje.

Jednak je to stárnutí populace a s tím značně rostoucí náklady na zdravotní péči pro seniory a dále  je to vývoj a dostupnost nových léčebných metod, které směřují ke stále raritnějším a složitějším onemocněním, s čímž roste nákladovost takové péče. Odhaduje se, že minimálně 2 – 3 procentní body ročně jsou potřeba na krytí těchto faktorů.  S tímto průběžně působícím nákladovým tlakem se musí systém nějak vypořádat.

Musíme se rozhodnout, jestli budeme ignorovat  tyto vlivy, což by nakonec znamenalo zhoršování zdravotní péče a eliminaci moderní léčby pro populaci a to asi nemůžeme, nebo se můžeme rozhodnout, že tyto 2 – 3 procentní body budeme pokrývat ze státního rozpočtu, ale to zase asi neumožňuje ekonomika České republiky. Poslední variantou je tento diferenciál krýt zvyšováním spoluúčasti a jiných finančních zdrojů, než je zdravotní pojištění, protože tam Česká republika prostor ještě má. Je to samozřejmě nepopulární, ale taková je tvrdá ekonomická realita.

Obávám se, že ať už budou politické sliby jakékoli, ve středním časovém horizontu spoluúčast pacientů poroste. Zabránit se tomu podle mého názoru nedá.

^REKLAMA

Staronovou novinkou je opětovné zrušení stropu pro platbu zdravotního pojištění. Pomůže tento krok zdravotním pojišťovnám, nebo je to pouze symbolické gesto, které postihne pár jedinců a zdravotním pojišťovnám nepřinese prakticky nic?

Nedá se říci, že pojišťovnám nepřinese nic. Určité finanční prostředky toto solidární gesto přinese.  Je to však jednorázový krok, který neřeší systémový problém. Navíc pojistným více  zatěžujeme  tu vrstvu populace, u které bychom očekávali, že relativně vysoký podíl svých nákladů bude hradit v nadstandardních službách a tím pomůže  vytvářet úspory.

V Evropě existují takové modely zdravotního pojištění, kde vysoce nadprůměrné příjmové skupiny obyvatel mohou vystoupit z  veřejného zdravotního pojištění a  uzavírají si pak smluvní pojistky – a tím se osvobozují od té vysoké platby pojistného. To je příklad Německa. Touto cestou jsme nešli, u nás je zdravotní pojištění povinné. Ale pokud je povinné, tak by přeci jenom měly platit podobné principy jako u důchodového pojištění, že závislost pojistného na příjmech nemůže být neomezeně lineární nade všechny meze, protože pak hrozí, že tito lidé budou často hledat cesty, jak se takové zátěži vyhnout.

Zmínil jste Německo, kde mají lidé s nadstandardními příjmy možnost vyvázat se z veřejného zdravotního pojištění. Neměl by takový krok na zdravotní pojišťovny a jejich financování spíše negativní vliv? Tito lidé čerpají zdravotní péči srovnatelně jako lidé s nižšími příjmy, akorát odvádějí vyšší platby.

Určitě. Zmínil jsem tuto variantu , abychom si mohli porovnat celou filozofii zdravotních systémů. Ty národní systémy  nejsou snadno přenositelné, protože německé zdravotnictví je nastaveno na určité portfolio zdrojů, je jinak  koncipován nejen zdravotní, ale také sociální systém, které jsou více propojeny a podobně.

Který z evropských či světových systémů veřejného zdravotnictví vy osobně považujete za nejlepší a nejlépe aplikovatelný pro Českou republiku?

Veřejné zdravotní pojištění má extrémní závislost na historii a na kulturní a sociální tradici státu. Celý manévr od současného systému někam jinam je velmi obtížný a v některých případech politicky neprůchodný. Konec konců to vidíme i v diskusi, která tu ve volbách vždy probíhá.

Je patrné , že ve světové ekonomice se největšími leadery stávají takové státy, které mají poměrně významně menší rozsah veřejného zdravotního pojištění a vyšší míru spoluúčasti. V tuto chvíli podle mého názoru není pro Českou republiku jiné cesty než hledat i cesty k vícezdrojovému financování ve zdravotnictví.

Jakou míru spoluúčasti pacientů jako cílovou hodnotu považujete za optimální?

Neodvažuji se stanovit cílovou hodnotu, ale domnívám se, že na následujících pět, šest let můžeme postupně  spoluúčast zvyšovat. Jde jenom o to vysvětlit občanům, že mají-li schopnost a jsou-li ochotni obětovat stokorunové i tisícikorunové náklady na věci, jaké nezbytně k životu nepotřebují a jdou naopak proti zdravému životnímu stylu, bude užitečné  investovat i do své zdravotní péče.

Je ale jasné, že zvyšování í spoluúčasti je možné pouze v případě, že se současně upraví i sociální systém. Jsou zde  skupiny obyvatel, které si další náklady spoluúčasti již dovolit nemohou.

^REKLAMA

Pokud poroste spoluúčast, otevře se prostor pro komerční zdravotní pojištění. Myslíte si, že již dnes tento prostor v České republice je, nebo je zatím spoluúčast příliš malá?

Často tu hovoříme o nadstandardech a míníme tím např. stokorunový poplatek nebo náklad na nějaký zdravotnický materiál. Řada lidí ale více oceňuje  lepší organizaci, přístup, prostředí, v nichž je zdravotní péče poskytována. Tady by mohlo být již dnes východisko pro komerční pojišťovny, protože zde nevzniká rozdíl v samotné zdravotní péči, ale ve způsobu, jakým se klient ke zdravotní péči dostane a za jakých okolností je mu poskytována.

V řadě států se připlácí např. za to, aby se pacient na neakutní výkon dostal dříve, přestože jeho zdravotní stav to tak urgentně nevyžaduje, druhá věc je přístup, pokud jde o denní hodiny, objednávání apod.

Poptávka dnes už existuje a jsou i zdravotnická zařízení, která jsou schopna tyto nadstandardní benefity pacientům nabídnout.

To, co je zatím problém a co by mělo trápit i pacienty, je, že je potřeba nastavit hranici. Bohužel se nám stává, že je klientům poskytována z veřejného pojištění péče, která má opravdu vysoce nadstandardní charakter. Zařízení stojí v atraktivní lokalitě s nákladným interiérem, s vyšší personální obsazeností apod. a snaží se tyto zvýšené náklady promítnout do úhrad od veřejného zdravotního pojištění.  A pokud existuje skulinka a veřejná zdravotní pojišťovna tuto nadstandardní péči zaplatí, zužuje se prostor pro soukromé pojišťovny.

Výdaje na zdravotnictví lze zúžit na dvě oblasti: Výdaje na léčbu „levných onemocnění“ typu angíny, chřipky apod., jejichž léčba stojí řádově maximálně do jednotek tisíc korun, a na druhé straně jsou vysoce nákladná onemocnění, jejichž léčba stojí řádově miliony korun. Jaký podíl mezi těmito výdaji řádově je?

Na počátku moderního zdravotnictví extrémně nákladné metody nehrály prakticky žádnou roli. V posledních 5, 10 letech se křivka začíná strmě obracet. Náklady na mimořádně nákladné léčby rostou tempem 10 – 15 % ročně. Podíl nákladných léčeb se mění z jednotek procent a bude směřovat k desítkám procent. A nedá se tomu zabránit.

Nákladná péče bude vždy doménou veřejného zdravotního pojištění, protože je obtížně pojistitelnou. S jedinou výjimkou: I veřejné zdravotní pojištění bude muset říci, že až toto se platí a až tato metoda je hrazená z veřejného zdravotního pojištění a nad tento rámec nárok neplatí.

Nebylo by řešením současného stavu ve veřejném zdravotním pojištění neořezávat úhrady nejdražších metod léčby, ale naopak stanovit hranici pro levnější péči, kterou by si pacienti hradili plně, a nebyly by hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, čímž by se i otevřel prostor pro komerční pojišťovny?

Teoreticky je to samozřejmě možné. Prakticky je to otázka politického koncensu ve společnosti a opět nastavení sociálních systémů.

Musíme si být vědomi toho, že pokud zvýšíme spoluúčast lidí v průměru o 100 Kč na každého obyvatele České republiky ročně, tak je to 1 mld. Kč úspory veřejného pojistného. Ta částka také může být poskytnuta ze státního rozpočtu a spoluúčast není zapotřebí. A záleží na tom, zda má být fakticky zvýšena daňová  zátěž  nebo  zvýšen příspěvek do zdravotního pojištění a nebo jestli zvýšíme spoluúčast a nezatížíme rozpočty touto platbou.

Cesta zvýšení spoluúčasti je jistě správnější, protože pokud peníze vydávám ze své peněženky, lépe zvážím, zda zdravotní péči skutečně potřebuji, nebo zda „medicína našich babiček“ neposkytne stejnou službu. Úskalí této cesty je dvojí: Perfektní nastavení sociální ochrany pro ty, kteří si spoluúčast nemohou dovolit a elementární politická shoda mezi politickými stranami. Jinak je to cesta racionální.

V rámci diskuse o veřejném zdravotním pojištění se také objevuje názor, zda by neměla být platba zdravotního pojištění paušální z hlavy, protože v průměru každý čerpá stejnou zdravotní péči bez ohledu na výši příjmu. 

Takto řečeno se to zdá být logické, problém je v tom, že je to fakticky nerealizovatelné. Průměrné platby, které by „na hlavu“ občan měl platit, na nejvýznamnější početné skupiny populace nelze použít. Znamenalo by to, že rodiče by museli platit v průměru např. 20 tis. Kč pojistného ročně za děti, stejně tak že důchodci by museli  takovou či vyšší částku odložit ze svého důchodu. A náš sociální systém není nastaven na takovéto náklady.

Je to sice teoreticky použitelný model, v praxi to ovšem plně zavést nelze a i kombinovaná platba s malou nominální částí prozatím nemá příliš podporu.

Tímto  směrem však jde např. nová holandská zdravotní reforma, která část pojistného nastavuje na nominální pojistné, a určitý prvek tohoto přístupu má i Švýcarsko, kde si občan může zvolit výši své spoluúčasti, a od ní se odvíjí výše jeho pojistného.

Jediné, co v České republice brání nějakému systémovému kroku, je ale bohužel alespoň minimální  politická shoda, zaručující stabilitu při realizaci změn.

Děkuji za rozhovor.