Petr Procházka: Nejrizikovější jsou profesionální fotbalisté a hokejisté

Daří se vám odhalit pojistné podvody?

Určitě. Na podzim roku 2011 jsme výrazně omezili vstup do pojištění denních odškodných a drobných úrazů. Jednak maximální výší pojistné částky bez omezení příjmů, jednak se od té doby mnohem více zabýváme typy úrazů, z nichž plynou pojistná plnění. S klienty, u kterých zjistíme velmi atypické chování, se pak snažíme rozloučit.

Za rok a půl to mělo jednoznačně pozitivní dopad. Domnívám se, že především tato opatření nám umožnila zachovat ceny pojištění denního odškodného beze změn. Podvody se samozřejmě objevují trvale, ale používáme systém, ve kterém dokážeme vyhledávat a vyhodnocovat úrazy, u kterých je vysoká pravděpodobnost, že by mohly být zmanipulovány.

Například můžeme objevit poradce, který takto škodí u některého z velkých partnerů Na první pohled velmi dobrý poradce  přináší velký objem obchodů. Pak ale zjistíte, že většina jeho klientů má škody –třeba tři, pět škod za rok, a pojistné plnění výrazně přesahuje zaplacené pojistné. I servis  při pomoci s likvidací se občas zvrhne v to, že dokáže velmi dobře poradit, jak podat hlášení na likvidaci, a jak má lékař vyplnit hlášení, aby plnění bylo co nejvyšší.

Jaký odhadujete podíl pojistných podvodů na vyplaceném pojistném plnění?

Dnes vyplatíme přibližně 1,5 mld. Kč na škodách úrazových a nemocenských. Můj odhad je, že pojistné podvody, ale spíš velmi sporné případy, protože podvody jako takové se velmi často obtížně dokazují, se týkají 20 až 25 %.

^REKLAMA

Máme přibližně 500 tisíc klientů, kteří mají úrazové pojištění tohoto typu. Jenom přibližně 5 tisíc, tedy 1 % z nich, jsou problémoví klienti. Jenomže toto 1 % klientů generuje 30 až 35 % škod.

Například u denního odškodného od určitých hranic, zcela bez nějakého racionálního důvodu kromě důvodů spekulativních, se významně zvyšuje škodní průběh. Kolem 500 Kč denního odškodného, což je 15 tis. Kč výplaty měsíčně, se to začíná měnit a od částek 700 až 800 Kč výše jsou již škodní průběhy a frekvence pojistných událostí mnohonásobně vyšší. To není normální chování statistického kmene, zjistíte, že je v tom záměr a spekulace.

Pokud do toho všeho zahrnete ještě jaká povolání a jaké zájmové oblasti klientů si sjednávají tato rizika, odkud jsou, z jakých oblastí, jací poradci nebo lékaři se okolo pohybují, zjistíte, že tam také není něco dobře – studenti, ženy na mateřské, podnikatelé, poradci a podobně.

Jedna pojišťovna vydala nedávno analýzu, že dvouletá lhůta pro uznání sebevraždy jako pojistné události s výplatou pojistného plnění, odrazuje spoustu lidí od uzavření životního pojištění. Máte s tím stejné zkušenosti?

Sebevražda a její následky v životním pojišťování jsou popsány nejen v pojistných podmínkách, ale především v zákoně o pojistné smlouvě. Jde o standardní pojišťovací ujednání, která říká, že do dvou let nemůže být taková událost uznána jako pojistná, po dvou letech pak již ano a k výplatě plnění z životního pojištění dojít může. Do poslední novelizace zákona se to v pojistných podmínkách jednotlivých pojišťoven mohlo lišit.

Měli jsme dotaz od poradce, že má klienta, který se aktuálně léčí s psychickými problémy, a prý jak to máme se sebevraždou. Když jsme mu vysvětlili, že je standardní lhůta pro uznání sebevraždy jako pojistné události dva roky a navíc pokud má již diagnostikované psychické problémy, že by se dostal do výluk, poděkoval a rozloučil se.

Pokud dojde k úmrtí, zjišťuje se, zda se nejednalo o sebevraždu, rozhodující je vždy hlášení od policie. Pokud nebyla událost policií nebo soudem označena jako sebevražda, pojišťovna musí plnit standardním způsobem. S komplikacemi se setkáváme u autonehod. V hlášení s popisem příčin nehody je napsáno, že chyběly brzdné stopy a došlo k úmrtí pojištěného. Velmi pravděpodobně to mohla být  sebevražda, ale  oficiálně to potvrzené není, proto standardně vyplácíme celé pojistné plnění.

^REKLAMA

Jinými slovy, jestli chce člověk zajistit rodinu formou sebevraždy a pojistného plnění, tak si musí vybrat správný způsob smrti…

Je to bohužel tak. A určitě se to děje.

Krácení pojistného plnění nastává v případě pojistné události po požití alkoholu či omamných látek. Jak se k tomuto stavíte?

Máme na to v podmínkách dlouhodobě omezení, která používáme. Zrušit tyto výluky by nebylo v pořádku vůči ostatním klientům. V podstatě to, co je v zákoně, přenášíme do našich podmínek. Nemáme to nijak přísnější.

Jak přísně posuzujete „vliv alkoholu“? Představa, že si dám sklenku vína, na ulici mě srazí auto a skončím na vozíku a vy mi zkrátíte pojistné plnění na polovinu…

Bude tam hodně individuální přístup. Ta pravidla nejsou nijak daná přesně na promile. Krácení děláme především tehdy, když ublížíte někomu jinému. Pokud ublížíte pouze sobě, tak zpravidla nekrátíme. Pojišťovna má právo krátit pojistné plnění, nikoli povinnost.

Jakmile má pojišťovna právo, tak ho většinou také využívá. Cílem pojišťovny je vyplatit co nejmíň na pojistném plnění.

^REKLAMA

Nedá se říci, že zájmem pojišťovny je vyplatit co nejmíň. To by bylo velmi krátkozraké Pojišťovna je od toho, aby vyplácela.

Když někdy slyším, že pojišťovna má nařízeno nevyplácet, považuji to za hloupost. Nedovedu si představit, že by kdokoli v naší pojišťovně řekl „teď nevyplácejte, je to naše strategie“. To nejde. Naopak chceme mluvit o tom, kolik vyplácíme. Domnívám se, že více než 1,5 miliardy Kč za rok jen za úrazová a nemocenská plnění je hodně peněz. Ale samozřejmě se negativní případy mnohem více medializují a řeší. Ty pozitivní obvykle kromě poškozených nikoho nezajímají, protože to se bere, že je to automatické.

Jak se díváte z pohledu pojištění na rizikové sporty?

U rizikových sportů jsme zavedli bezplatnou možnost se přes SMS přihlásit a připojistit si až na 30 kalendářních dnů v roce rizikové činnosti.

Nemáme žádné výluky na to, že by bylo něco nepojistitelné, kromě toho, že jsme přestali pojišťovat profesionální fotbalisty a hokejisty. Bylo zajímavé pozorovat, jak tato skupina pojištěnců putuje po pojišťovnách v rámci České republiky, protože finanční zprostředkovatel či makléř vždycky najde nějakého pojistitele, který se chce pod dojmem vysokého objemu předpisu pojistného do této skupiny vrhnout. Po našich vlastních negativních zkušenostech získaných asi před pěti lety se pak už usmívám, protože následky jsou vidět už po několika měsících..

Bohužel – profesionální fotbalisté a hokejisté generují několikanásobné škody oproti pojistnému. Škody vznikají většinou velmi brzy po sjednání pojištění, obvykle v době, kdy již není plná hokejová nebo fotbalová sezóna. Při maximálních hodnotách nabízeného odškodného 3 000 Kč/den tak stačil pouhý měsíc nebo dva výplaty plnění a pojišťovna to pocítila.

Extrémní sporty typu hloubkové potápění či snowboarding na skále místo sjezdovky pojistit dokážete?

V rámci 4. rizikové skupiny ano. Její sazba je násobně vyšší než u ostatních rizikových skupin. Ale zase je to o množství. Pokud takto rizikových klientů bude dost, případná škoda nebude tak tragická pro pojišťovnu. Nebo je možné využít již zmiňované bezplatné SMS služby.

Děkuji za rozhovor.